申请部门名称

经办人姓名

经办人职工号

经办人电话

申请事由和数据用途

使用数据要求（字段名、类型及字段表述等）

使用或对接方式要求

申请部门愿意承诺如下条款，由部门负责人签名确认，盖单位公章。

1、我已阅读《杨凌职业技术学院数据安全管理办法》，并认真履行相关规定；

2、申请使用的数据资料仅供内部使用，不对外公开使用或超出申请的使用范围来使用；

3、做好有关数据资料的收存和管理，对涉及到的学校内部信息要做好保密管理，违者自行承担法律责任。

申请部门负责人签名：                年       月       日（单位盖章）

信息化工作领导小组办公室意见：

负责人签名：                        年       月       日（单位盖章）